Cloroquina: llamado de tres grandes figuras francesas del sector de la salud a favor de las recomendaciones del profesor Raoult
Cloroquina: llamado de tres grandes figuras francesas del sector de la salud a favor de las recomendaciones del profesor Raoult.
Por Fabien Calvo, Jean-Luc Harousseau y Dominique Maraninchi
[En un artículo editorial
publicado en Le Figaro, el exdirector científico del Instituto
Nacional del Cáncer, el expresidente de la Alta Autoridad Francesa de la
Salud y el exdirector general de la Agencia nacional para la seguridad en medicamentos y productos para la salud recomiendan la aplicación del
tratamiento desarrollado por el profesor Didier Raoult tan pronto como
aparezcan los primeros síntomas del coronavirus.]
Artículo publicado en Le Figaro (edición
impresa) el lunes 06 de abril de 2020:
En Francia y en todo el mundo, se
ha suscitado un apasionado debate sobre el uso de la hidroxicloroquina asociado
con la azitromicina como tratamiento médico precoz del Covid-19, tal como se
sugiere en los estudios del profesor Didier Raoult.
Médicos y científicos están en
desacuerdo tanto con la realidad de la reducción temprana de la carga viral que
evitaría las complicaciones más graves, como sobre todo con la ausencia de
demostración del beneficio de la hidroxicloroquina en un ensayo
"aleatorio" (que aplica las reglas concebidas para evaluar la
eficacia de un tratamiento, en particular el uso de un sorteo para determinar aleatoriamente
qué pacientes estarán en el grupo que probará el tratamiento, NDLR). Es posible
que el actual ensayo europeo no cumpla con el concepto de tratamiento precoz,
ya que los medicamentos sólo se utilizarán en casos graves, más de siete días
después de los primeros signos clínicos de la infección. En su enfoque, Didier
Raoult propone tratar la enfermedad desde los primeros signos de infección detectada
para prevenir este avance.
Planteado así el debate médico,
nos gustaría aportar nuestra percepción acerca de esta controversia: los tres
hemos sido clínicos o farmacólogos, e investigadores de ensayos clínicos
"aleatorios", y dos de nosotros hemos dirigido o presidido la Agencia nacional para la seguridad en medicamentos y productos para la salud (ANSM) y la Alta Autoridad de la Salud (HAS). Este texto es sólo una
opinión comprometida, que queremos aportar a la discusión. Sabemos que los
"expertos" ya han mostrado que pueden cometer errores; sin embargo, la
reflexión médica debe ser compartida con
el fin de explicar una decisión que en última instancia saldrá del diálogo
médico-paciente.
La cloroquina (CQ) y la
hidroxicloroquina (HCQ) son medicamentos antiguos, utilizados desde hace sesenta
años en el tratamiento del paludismo y luego en el tratamiento de enfermedades
autoinmunes como el lupus eritematoso sistémico o la artritis reumatoide, en
una dosis de 400 mg por día. Sus efectos secundarios, respetando las
contraindicaciones, son conocidos y limitados. Estos se observan en caso de
sobredosis, tratamiento prolongado e interacciones con otras drogas. Entre los
efectos secundarios están retinitis y cardiomiopatías que justifican un control
regular. Además de su acción antiinflamatoria, estas moléculas tienen acción
antiviral y se ha demostrado que bloquean la proliferación de coronavirus en
condiciones de laboratorio (Cell Discovery - 2020- 6:16).
Estas observaciones de
laboratorio no presuponen su efecto en los humanos. Un ensayo clínico del
profesor Raoult publicado hace quince días demostró en un número limitado de
pacientes que la carga viral disminuía rápidamente tras el inicio del
tratamiento con HCQ, especialmente en combinación con el antibiótico
azitromicina, una molécula ampliamente utilizada en las neumopatías. Algunos estudios recientes en China han
mostrado un beneficio clínico en la evolución de pacientes tratados durante un
ensayo "aleatorio" realizado con 62 pacientes que tenían lesiones
pulmonares y que no requerían reanimación. Aunque otros estudios son menos
concluyentes, una conferencia de consenso china celebrada en marzo emitió una
opinión positiva sobre el uso de la cloroquina.
La comunidad científica francesa
e internacional expresó su preocupación por el hecho de que la concepción de
los ensayos del Profesor Raoult no cumplía los criterios clásicos de la
medicina moderna basada en pruebas, ya que este estudio no era estrictamente
comparativo. Sin embargo, ante estos primeros resultados
"alentadores", y ante la ausencia de cualquier otra posibilidad en una
crisis sanitaria sin precedentes desde hace siglo pasado, las autoridades
francesas han autorizado el uso de este tratamiento en pacientes
hospitalizados, y, por lo tanto, esencialmente en formas graves. La Administración
de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (“Food and Drug
Administration”) acaba de seguir este ejemplo para los pacientes hospitalizados
que no participan en un ensayo clínico.
Sin embargo, el equipo de Didier
Raoult, en un nuevo estudio con un grupo de 80 pacientes tratados en el momento
del diagnóstico, informa de la rápida desaparición de la carga viral en 78 de
ellos, habiendo fallecido un paciente y otro en estado grave, de 86 y 74 años
respectivamente. A falta de "aleatoriedad", este nuevo estudio
tampoco permite sacar conclusiones definitivas sobre la mejora del pronóstico
en comparación con un tratamiento sintomático.
Con todo, varios aspectos nos parecen
dignos de mención. En primer lugar, en todas las enfermedades virales que
causan dificultad respiratoria, la persistencia del virus se vuelve de poca
importancia en la evolución de la dificultad respiratoria cuando la barrera
pulmonar se ve afectada, debido a complicaciones inflamatorias importantes. En
esta etapa, sólo la reanimación permite pasar la difícil etapa de la reconstitución
del tejido dañado. Lo más destacable de los ensayos del profesor Raoult es,
desde nuestro punto de vista, una disminución muy rápida de la carga viral con
la negativización en los exámenes virológicos en más del 90% de los casos en
menos de ocho días, lo que podría permitir evitar el agravamiento y, en
particular, el paso a reanimación.
Sobre esta base, la estrategia
consistiría, por tanto, en proponer un tratamiento precoz antes de que se
produzcan complicaciones respiratorias graves. De hecho, otros estudios
muestran que, en ausencia de un tratamiento específico, el virus persiste en al
menos la mitad de los pacientes ocho días después del fin de los síntomas. De
hecho, la reducción de la duración del transporte viral sugerida por los
estudios del profesor Raoult nos permitan esperar una posible reducción del
período de contagio y, por lo tanto, podría contribuir, junto con el
confinamiento, a la erradicación de la epidemia.
Por último, los grupos de
pacientes marselleses comunicados no mostraron ninguna señal de efectos
secundarios importantes relacionados con el tratamiento, cuando se respetan las
normas de prescripción y contraindicaciones, después de un electrocardiograma
(ECG) y la dosificación de potasio, lo que formaba parte de las reservas de
muchos clínicos.
A falta de cualquier otro
tratamiento disponible que haya demostrado su eficacia hasta la fecha (más de
doscientos ensayos terapéuticos registrados en todo el mundo), creemos que es
legítimo, a la vista de los resultados preliminares, poner en práctica una
nueva estrategia, sobre todo, con un mayor acceso a las pruebas de despistaje
para los pacientes que se sospeche que son sintomáticos o que han estado en
contacto con un paciente infectado.
El segundo eslabón de la cadena
de atención sería el establecimiento de estructuras de atención en las que
participaran el personal hospitalario y los médicos locales para diagnosticar,
prescribir y supervisar la hidroxicloroquina y la azitromicina en todos los
pacientes positivos no incluidos en un ensayo clínico: es necesario iniciar un
enfoque racionalizado, en lugar de uno ciego, de la atención, en función del
estado fisiológico, y respetar toda contraindicación si se añade la azitromicina,
en particular en los pacientes que toman múltiples drogas. Esta prescripción
podría hacerse, en ausencia de contraindicaciones y con el acuerdo del
paciente, tan pronto como se confirme el diagnóstico, por un período limitado
de tiempo y acompañada de una recopilación simplificada de datos.
Los simples cambios en las
condiciones de prescripción y entrega pueden hacer esto posible rápidamente.
Con la llegada anunciada de más pruebas, el seguimiento virológico de los
pacientes puede documentarse mejor durante y después del fin del tratamiento.
Por temor a las complicaciones, los
pacientes, legítimamente, no toleran que se presuma simplemente el diagnóstico
de su estado de salud y que se les recomiende tan solo que se queden en casa, a
pesar de que se les puede ofrecer una opción de tratamiento sencilla,
médicamente supervisada, barata y posiblemente eficaz. Se debe presentar una
propuesta ampliada de atención, cuando los servicios de reanimación estén
sobrecargados y cuando haya tensiones en los suministros de medicamentos y
equipo que son esenciales para ellos. El acceso a la
hidroxicloroquina limitado únicamente a los pacientes hospitalizados constituye
también una forma de desigualdad en el acceso a la atención médica. Elegir la
precaución es también una apuesta política.
Notas, traducción y adaptación al castellano: Rafael CERPA E.
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